Ειδικές Οντότητες σε γυναίκες

Καρκίνος του μαστού σε νέες γυναίκες

Τα τελευταία χρόνια η συχνότητα του καρκίνου του μαστού σε νέες γυναίκες παρουσιάζει ανησυχητική αύξηση. Υπολογίζεται ότι το 35% του συνόλου των καρκίνων εμφανίζεται σε γυναίκες κάτω των 55 ετών, ενώ το 12% των περιπτώσεων σημειώνεται σε γυναίκες κάτω των 45 ετών. Ένα σημαντικό στοιχείο που η επιστημονική κοινότητα έχει στη διάθεσή της είναι το γεγονός ότι το 40% των περιπτώσεων καρκίνου του μαστού που αναπτύσσεται σε γυναίκες κάτω των 30 ετών εμφανίζει κληρονομική μετάλλαξη των γονιδίων. Γνωρίζουμε επίσης ότι στις νέες γυναίκες ο καρκίνος του μαστού είναι κατά κανόνα επιθετικός, με αρνητικούς ορμονικούς υποδοχείς και συχνότερα διηθημένους λεμφαδένες. Μία άλλη παράμετρος που οδηγεί και στη χειρότερη πρόγνωση της νόσου σε νέες γυναίκες είναι η καθυστερημένη διάγνωση του καρκίνου, η οποία εν μέρει αποδίδεται στο ότι λόγω της νεαρής ηλικίας οι μαστοί των γυναικών αυτών είναι πυκνοί και δύσκολα αξιολογούνται από την αυτοεξέταση. Επίσης οι γυναίκες κάτω των 40 ετών με αρνητικό κληρονομικό ιστορικό είναι περισσότερο εφησυχασμένες λόγω της ηλικίας και δεν συνηθίζουν να υποβάλλονται σε προληπτικό έλεγχο παρά μόνο α) αν νιώσουν ότι ψηλαφούν κάποιο ογκίδιο στο μαστό τους ή β) αν ευαισθητοποιηθούν σε περίπτωση εμφάνισης της ασθένειας σε φιλικό τους πρόσωπο.

Τα τελευταία χρόνια η αυξημένη συχνότητα της νόσου σε νεότερες γυναίκες κρούει τον κώδωνα του κινδύνου τόσο σε εξειδικευμένους επιστήμονες όσο και στις ίδιες τις γυναίκες, που δείχνουν να έχουν ενημερωθεί για την ανεξαρτήτως ηλικίας εμφάνιση της νόσου. Στην πράξη τα νεότερα αυτά δεδομένα έχουν καταστήσει σαφή την ανάγκη εντοπισμού των γυναικών με κληρονομική προδιάθεση για καρκίνο μαστού αλλά και συνεχούς επαγρύπνησης, διότι η κακοήθεια μαστού μπορεί να μην παρουσιάζει όριο ηλικίας αλλά έχει αποδειχτεί ότι η έγκαιρη πρόληψή της μπορεί να οδηγήσει στην επιθυμητή ίαση. Η συνεχής ενημέρωση σε συνδυασμό με την πρόοδο που έχει επιτευχθεί στα νέα χημειοθεραπευτικά σχήματα έχει αποδειχτεί ότι μπορεί να θεραπεύσει ένα σημαντικό ποσοστό των γυναικών που πλήττονται από τη νόσο, ώστε να συνεχίσουν τη ζωή τους χωρίς την απειλή της.

Προχωρημένος / Μεταστατικός καρκίνος

Ο ορισμός του τοπικά προχωρημένου καρκινώματος μαστού περιλαμβάνει τα στάδια (Link στο σημείο που αναφέρονται) IIIA και IIIB, όπου η πρόγνωση εμφανίζεται «κακή», ενώ κατά το χρόνο της διάγνωσης εμφανίζονται και μικρομεταστάσεις. Σήμερα, χάρη στην έγκαιρη πρόληψη, ο αριθμός των περιστατικών που θα φτάσει να εξελιχθεί σε προχωρημένο καρκίνο έχει μειωθεί.

Τα απεικονιστικά ευρήματα στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο μαστού συσχετίζονται άμεσα με τον ιστολογικό τύπο και με τον τρόπο ανάπτυξης των καρκινικών κυττάρων. Το 60-80% του τοπικά προχωρημένου καρκινώματος αποτελεί το πορογενές καρκίνωμα.

Συνήθως η ασθενής προσέρχεται έντρομη διότι ξαφνικά ψηλάφησε ένα ογκίδιο που έχει προκαλέσει παραμόρφωση στο σχήμα και στο δέρμα του μαστού της. Παρότι τις περισσότερες φορές η διάγνωση του προχωρημένου καρκίνου γίνεται με την κλινική εξέταση, η διενέργεια της μαστογραφίας είναι υποχρεωτική σε κάθε περίπτωση.

Οι πληροφορίες που μας δίνει η μαστογραφία αφορούν στο μέγεθος της βλάβης, την ανατομική εντόπισή της –η σχέση του όγκου με τη θηλή και τους κύριους γαλακτοφόρους πόρους–, τη συνύπαρξη τοπικά προχωρημένου καρκίνου με στοιχεία in situ και την έκταση αυτού, την προεγχειρητική εκτίμηση πολυεστιακής ή πολυκεντρικής νόσου και τη διάγνωση αμφοτερόπλευρου καρκίνου. Συνήθως στη μαστογραφία ο καρκίνος εμφανίζεται με τη μορφή αστεροειδούς σκίασης, η οποία διηθεί το δέρμα και τη θηλή.

Υποτροπή καρκίνου του μαστού

Ο ορισμός της τοπικής υποτροπής είναι η επανεμφάνιση κακοήθειας στον ίδιο μαστό, η οποία παρουσιάζεται έπειτα από ένα χρονικό διάστημα κατά το οποίο η ασθενής παρουσιάζεται ελεύθερη νόσου από την ολοκλήρωση της αρχικής θεραπείας. Η πρώιμη ανίχνευση της τοπικής υποτροπής αποτελεί καθοριστικό παράγοντα στη μείωση της θνησιμότητας των ασθενών που πάσχουν από καρκίνο του μαστού. Η συχνότητα της τοπικής υποτροπής έπειτα από συντηρητική χειρουργική επέμβαση κυμαίνεται σε ποσοστό 3-19% και ύστερα από μαστεκτομή σε ποσοστό 4-14%. (Link): Για τη γυναίκα που νοσεί

Φλεγμονώδης καρκίνος του μαστού

Ο φλεγμονώδης καρκίνος είναι μια ασυνήθης παραλλαγή του τοπικά προχωρημένου καρκίνου του μαστού που συχνά περιγράφεται ξεχωριστά λόγω της «κακής» του πρόγνωσης. Η διάγνωση της νόσου γίνεται κλινικά και μπορεί να αναπτυχθεί από οποιονδήποτε ιστολογικό τύπο καρκίνου που διηθεί και αποφράσσει τα λεμφαγγεία.

Αναφέρεται ότι ο φλεγμονώδης καρκίνος προσβάλλει συχνότερα τον αριστερό μαστό, ενώ τα αποτελέσματα από δύο μελέτες εμφανίζουν αμφοτερόπλευρη εντόπιση της νόσου σε ποσοστό 30% έως και 55%. Η γυναίκα προσέρχεται με ερυθρότητα και διόγκωση του πάσχοντα μαστού. Η μαστογραφία διενεργείται για να επιβεβαιωθεί ότι η βλάβη αφορά μόνο τον ένα μαστό αλλά και για να χρησιμοποιηθεί αργότερα για την επαναξιολόγηση της πορείας της ασθενούς Το συχνότερο εύρημα που απαντάται στη μαστογραφία είναι η πάχυνση του δέρματος, η οποία αναπτύσσεται από τη διήθηση και την απόφραξη των λεμφαγγείων του δέρματος από τα νεοπλασματικά κύτταρα. Η πάχυνση αυτή είναι ορατή στη μαστογραφία στο 84% των περιπτώσεων, αρχικώς στην περιοχή κάτωθεν της θηλής και στη συνέχεια στο υπόλοιπο δέρμα. Το σημείο αυτό βοηθά στο να ξεχωρίσουμε το φλεγμονώδες καρκίνωμα από μια απλή φλεγμονή. Άλλα συχνά ευρήματα της νόσου στη μαστογραφία είναι η διάχυτη αύξηση της σκιερότητας του μαζικού αδένα, η επίταση των στοιχείων του στρώματος, οι συρρέουσες μικροαποτιτανώσεις, η πάχυνση των συνδέσμων του Cooper και η διήθηση των μασχαλιαίων λεμφαδένων.

Η διαγνωστική αξία του υπερηχογραφήματος είναι περιορισμένη, κυρίως διότι τα ευρήματα δεν είναι ειδικά. Το υπερηχογράφημα βοηθά στη διάκριση του φλεγμονώδους καρκίνου από την απλή φλεγμονή μόνο σε περίπτωση που έχει αναπτυχθεί απόστημα, το οποίο απεικονίζεται ως υποηχογενές μόρφωμα με συμπαγή και κυστικά στοιχεία. Το υπερηχογράφημα υπερέχει έναντι της μαστογραφίας στην ανίχνευση μεταστατικών λεμφαδένων, αν υπάρχει διήθηση του μείζονος θωρακικού μυός από όγκους που βρίσκονται στο οπίσθιο τμήμα του μαστού και είναι ιδιαίτερα χρήσιμο για την εκτίμηση της ανταπόκρισης που παρουσιάζει η ασθενής στη χημειοθεραπεία.

Η διαφορική διάγνωση του φλεγμονώδους καρκίνου από μια οξεία μαστίτιδα ή μια χρόνια κοκκιωματώδη φλεγμονή (φυματίωση) δεν είναι δυνατόν να γίνει από τα απεικονιστικά ευρήματα, εκτός και αν συνυπάρχουν μικροαποτιτανώσεις με κακοήθεις χαρακτήρες. Στη διαφορική διάγνωση περιλαμβάνονται και άλλες αιτίες που προκαλούν πάχυνση του δέρματος, όπως το σύνδρομο της άνω κοίλης φλέβας, η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, το λέμφωμα και η λιπώδης νέκρωση.

Συνοψίζοντας, στα απεικονιστικά ευρήματα του φλεγμονώδους καρκίνου η μαστογραφία αποτελεί τη μέθοδο εκλογής, ενώ όταν τα ευρήματα είναι μη ειδικά δεν περιμένουμε πληροφορίες από τις υπόλοιπες απεικονιστικές εξετάσεις. Χωρίς να χάσουμε πολύτιμο χρόνο η ασθενής πρέπει να υποβάλλεται σε βιοψία δέρματος, η οποία θέτει και την τελική διάγνωση.

Καρκίνος του μαστού κατά την εγκυμοσύνη και τη γαλουχία

Η κύηση και η γαλουχία δεν αποτρέπουν την εμφάνιση του καρκίνου. Μάλιστα η γυναίκα που αναπτύσσει κακοήθεια μαστού κατά τη διάρκεια της κύησης θεωρείται ότι έχει χειρότερη πρόγνωση από αυτήν που έχει μια γυναίκα που προσβάλλεται σε άλλη χρονική περίοδο. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι στην έγκυο η κακοήθεια διαγιγνώσκεται σε πιο προχωρημένο στάδιο, διότι η ίδια και ο γυναικολόγος της συνήθως παραπλανούνται από την αναμενόμενη διόγκωση των μαστών εξαιτίας της υπάρχουσας εγκυμοσύνης.

Η συμβολή της μαστογραφίας στην κλινική προσέγγιση των γυναικών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης παραμένει αντικείμενο συζήτησης. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης αλλά και κατά τη γαλουχία ο μαζικός αδένας υπόκειται πολλές φυσιολογικές μεταβολές. Ειδικότερα, το επιθήλιο των πόρων και των λοβίων υπερπλάσσεται, ενώ οι μαστοί αυξάνουν σε μέγεθος εξαιτίας της υπεραιμίας και της αυξημένης περιεκτικότητας σε νερό. Οι διεργασίες αυτές έχουν συνέπεια τη διάχυτη αύξηση της σκιερότητας, η οποία περιορίζει σημαντικά τη διαγνωστική αξία της μαστογραφίας. Παρόλο που δεν υπάρχουν ισχυρά βιβλιογραφικά δεδομένα που να υποστηρίζουν την αντένδειξη της μαστογραφίας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ή της γαλουχίας, εν τούτοις παραμένουν ανησυχίες για την πιθανή καρκινογόνο δράση της ιονίζουσας ακτινοβολίας στο έντονο υπερπλαστικό επιθήλιο του μαζικού αδένα κατά την περίοδο αυτή. Η αναγκαιότητα της χρήσης της απεικονιστικής αυτής μεθόδου κρίνεται σπάνια, διότι η γυναίκα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης συνήθως προσέρχεται με ψηλαφητό ογκίδιο το οποίο διερευνάται αρχικώς με υπερηχογράφημα και, εφόσον δεν αφορά κύστη αλλά έχει συμπαγή σύσταση, ακολουθεί βιοψία. Αν κριθεί αναγκαίο να διενεργηθεί η μαστογραφία, πρέπει να τονιστεί πως με τη χρήση των νεότερων μηχανημάτων η δόση της ακτινοβολίας είναι χαμηλή και με την κατάλληλη κάλυψη της κοιλιακής χώρας ο κίνδυνος βλάβης του κυήματος είναι ανύπαρκτος, δεδομένου ότι η δόση ακτινοβολίας που φτάνει στο έμβρυο δεν ξεπερνά το 0.50 mrem, με το ανώτερο επιτρεπτό όριο στα 0.5 rem. Από πειραματικές μελέτες σε επίμυες (νεαρά ποντίκια) που έχουν διεξαχθεί αναφέρεται ότι η δόση αυτή είναι αρκετά μικρότερη από την ανώτερη δόση της ιονίζουσας ακτινοβολίας που έχει προσδιοριστεί ότι προκαλεί συγγενείς ανωμαλίες και νοητική υστέρηση. Πρέπει να επισημανθεί πως η μαστογραφία στη διάρκεια της εγκυμοσύνης παρουσιάζει μεγάλο κίνδυνο να εκληφθεί ως ψευδώς αρνητική λόγω της αυξημένης πυκνότητας που έχουν οι μαστοί κατά την περίοδο αυτή. Η καθυστέρηση της διάγνωσης του καρκίνου έχει αποτέλεσμα τη χειρότερη πρόγνωση των εγκύων γυναικών σε σύγκριση με γυναίκες σε άλλες ομάδες παρόμοιας ηλικίας.

Το υπερηχογράφημα με τη χρήση μηχανημάτων υψηλής διακριτικής ικανότητας βοηθά σημαντικά στην επίλυση των κλινικών προβλημάτων κατά τη διάρκεια της κύησης και εφαρμόζεται ευρύτερα πριν από τη διενέργεια παρακέντησης με λεπτή βελόνη. Η διαγνωστική αξία των υπερήχων είναι υψηλή στη διαφορική διάγνωση κυστικών μορφωμάτων από συμπαγείς μάζες. Αν η μάζα είναι συμπαγής, προτιμάται στη συνέχεια η διενέργεια βιοψίας υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση όπου και μειώνονται σημαντικά οι πιθανότητες των ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων.

Βιβλιογραφία:

1. U.S. Nuclear Regulatory Commission, Regulatory Guide 8.7, “Instructions for Recording and Reporting Occupational Radiation Exposure Data” dated June/1992.
2. U.S. Nuclear Regulatory commission, Regulatory Guide 8.36, “Radiation Dose to the Embryo/Fetus” dated July/1992.
3. U.S. Nuclear Regulatory Commission, Regulatory guide 8.13, “Instruction Concerning Prenatal Radiation Exposure” dated February/1987.

Κληρονομούμενος καρκίνος μαστού

Ο κληρονομούμενος καρκίνος μαστού αποτελεί το 5-7% του συνόλου των καρκίνων του μαστού. Η εξέλιξη της ιατρικής σήμερα μας προσφέρει τη δυνατότητα να εξακριβώνουμε ποιες γυναίκες έχουν μετάλλαξη των γονιδίων του κληρονομούμενου καρκίνου του μαστού. Τα γονίδια τα οποία ευθύνονται για τη μετάλλαξη του κληρονομούμενου καρκίνου είναι τα BRCA 1 και BRCA 2. Οι γυναίκες με θετική μετάλλαξη των γονιδίων αυτών έχουν 65-87% πιθανότητες να εμφανίσουν καρκίνο μαστού και 15-40% να νοσήσουν με καρκίνο ωοθηκών καθόλη τη διάρκεια της ζωής τους, ενώ μελέτες έχουν περιγράψει ότι οι γυναίκες με κληρονομική προδιάθεση έχουν κίνδυνο να νοσήσουν 5 ή 10 έτη νωρίτερα από την ηλικία που εμφάνισε τη νόσο το συγγενικό τους πρόσωπο. Η πρόγνωση στον κληρονομούμενο καρκίνο δεν είναι καλή, διότι ευθύς εξαρχής οι γυναίκες αυτές εμφανίζουν επιθετικές μορφές καρκίνου. Γι’ αυτό ακριβώς κρίνεται επιβεβλημένη η ανάγκη της συμβουλευτικής γενετικής, όπου τα μέλη της οικογένειας θα συζητήσουν με ειδικούς γενετιστές και ογκολόγους πληροφορίες σχετικά με την εκτίμηση του μεγέθους του κινδύνου, τις επιλογές των γενετικών εξετάσεων και την ενημέρωση των γυναικών αυτών σχετικά με τις προτεινόμενες εναλλακτικές επιλογές, οι οποίες αφορούν είτε συστηματική παρακολούθηση με κλινική εξέταση κάθε έξι μήνες, μαστογραφία ή υπερηχογράφημα και συμπληρωματικά μαγνητική μαστογραφία, είτε εναλλακτική θεραπεία με χορήγηση ταμοξιφαίνης ή αμφοτερόπλευρη προληπτική μαστεκτομή και ταυτόχρονη ανακατασκευή των μαστών.

Ορμονική θεραπεία υποκατάστασης

Η εμμηνόπαυση προκαλεί μια σειρά δυσάρεστων συμπτωμάτων, όπως διαταραχές του ύπνου, εξάψεις, ταχυκαρδίες, κατάθλιψη και συναισθηματική φόρτιση, ενώ συσχετίζεται με διαταραχές των επιπέδων των λιπιδίων του αίματος, αυξημένη εμφάνιση της στεφανιαίας νόσου και εμφάνιση ή επιδείνωση της οστεοπενίας ή της οστεοπόρωσης. Μελέτες έχουν αποδείξει ότι η λήψη ορμονικής θεραπείας υποκατάστασης ανακουφίζει τις γυναίκες από τα συμπτώματα της εμμηνόπαυσης, μειώνει τις πιθανότητες των καρδιαγγειακών νοσημάτων και βελτιώνει σημαντικά την οστική πυκνότητα, ενώ στις επιπτώσεις της ορμονικής θεραπείας αναφέρονται η θρομβοφλεβίτιδα, ο καρκίνος του ενδομητρίου και ο καρκίνος του μαστού. Στις μεταβολές που προκαλεί στους μαστούς η ορμονική θεραπεία υποκατάστασης περιλαμβάνονται η αύξηση του μεγέθους των κύστεων ή η αύξηση του μεγέθους καλοηθών μορφωμάτων – ινοαδενωμάτων.

Επίσης, η ορμονική θεραπεία υποκατάστασης προκαλεί αύξηση της πυκνότητας των μαστών σε ποσοστό 2-73%, αύξηση που μπορεί να εμφανίζεται διάχυτη, εστιακή ή πολυεστιακή. Η πυκνότητα του μαστού μεταβάλλεται άμεσα από το χρονικό διάστημα έναρξης της θεραπείας. Η πυκνότητα διαφοροποιείται με την αλλαγή της θεραπείας και επανέρχεται στην αρχική κατάστασή της εντός δύο-τριών εβδομάδων από τη διακοπή. Οι παράγοντες που επηρεάζουν την αντίδραση του μαστού στην ορμονική θεραπεία υποκατάστασης είναι:

Ηλικία έναρξης της ορμονικής θεραπείας. Όσο μεγαλύτερη είναι η ηλικία της γυναίκας κατά την έναρξη της θεραπείας υποκατάστασης τόσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος να αυξηθεί η πυκνότητα του μαστού. Ενώ όσο μικρότερη είναι η ηλικία έναρξης της ορμονικής θεραπείας τόσο μικρότερες είναι οι πιθανότητες να αυξηθεί η πυκνότητα, ανεξάρτητα από τον τύπο της θεραπείας που χορηγείται.

Βαθμός λιπώδους υποστροφής του μαστού.

Σωματικό βάρος. Οι παχύσαρκες γυναίκες παρουσιάζουν μεγαλύτερη συχνότητα αύξησης της πυκνότητας.

Επίπεδα E2 πλάσματος.

Το είδος του σκευάσματος (οιστρογόνου – προγεσταγόνου), η δοσολογία, το σχήμα, η οδός χορήγησης και η διάρκεια της ορμονικής θεραπείας.

Πολλές μελέτες διερεύνησαν τη σχέση ανάμεσα στην ορμονική θεραπεία υποκατάστασης και τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού. Τα αποτελέσματα των μελετών αυτών κατέληξαν ότι η λήψη ορμονικής θεραπείας υποκατάστασης αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου μαστού και ο κίνδυνος αυτός αυξάνεται προοδευτικά με το χρονικό διάστημα παράτασης της θεραπείας. Ως εκ τούτου, η χορήγηση ορμονικής θεραπείας υποκατάστασης θα πρέπει να εξατομικεύεται ανά περίπτωση, σταθμίζοντας τα οφέλη και τους κινδύνους που θα επιφέρει η λήψη της, ενώ είναι ιδιαίτερα σημαντικό για τις γυναίκες που τη λαμβάνουν να γνωρίζουν ότι πριν και κατά τη διάρκεια της λήψης της είναι απαραίτητο να παρακολουθούνται τακτικά με μαστογραφία και υπερηχογράφημα.

J Womens Health Gend Based Med. 1999 Oct;8(8):1077-89.Healthcare use among U.S. women aged 45 and older: total costs and costs for selected postmenopausal health risks. Hoerger TJ, Downs KE, Lakshmanan MC, Lindrooth RC, Plouffe L Jr, Wendling B, West SL, Ohsfeldt RL.

Hormone replacement after breast cancer: is it safe? Liotta M, Escobar PF. Clin Obstet Gynecol. 2011 Mar;54(1):173-9