Νεότερες εξελίξεις στο υπερηχογράφημα μαστού

Δρ. Αθηνά Δ. Βούρτση
Ειδική Ακτινοδιαγνώστρια Μαστού
Ιδρυτική Πρόεδρος και Γενική Γραμματέας της Ελληνικής Εταιρείας Απεικόνισης Μαστού

 Νεότερες εξελίξεις στο υπερηχογράφημα μαστού

Ο καρκίνος του μαστού είναι η πιο συχνή μορφή κακοήθειας στις γυναίκες παγκοσμίως και η δεύτερη κύρια αιτία θανάτου στις ΗΠΑ.

Η πρώιμη διάγνωση είναι καθοριστικής σημασίας για την αντιμετώπιση και τη μείωση της θνησιμότητας από τη νόσο.

Η προληπτική μαστογραφία επί σειρά δεκαετιών έχει αποδειχθεί η καταλληλότερη μέθοδος για την πρώιμη ανίχνευση της νόσου. Ωστόσο δεν είναι εξίσου αποτελεσματική σε όλες τις γυναίκες καθώς η ευαισθησία της διαφέρει ανάλογα με την πυκνότητα των μαστών. Έτσι η ευαισθησία της μαστογραφίας σε γυναίκες με πυκνούς μαστούς κυμαίνεται στο 47,8 έως 64,4%. Παρά το γεγονός ότι η πυκνότητα του μαστού τείνει να μειώνεται με την ηλικία είναι ένα σημαντικό ζήτημα σε γυναίκες όλων των ηλικιών, ενώ αναφέρεται ότι το 50% των γυναικών στις ΗΠΑ έχει πυκνούς μαστούς.

 

Το υπερηχογράφημα ανιχνεύει επιπλέον κακοήθειες
Μύθος ή αλήθεια;

Εικόνες ABUS. Απεικονίζονται πολλαπλές κύστες σε γυναίκα με ενθέματα σιλικόνης.

Εικόνες ABUS. Απεικονίζονται πολλαπλές κύστες σε γυναίκα με ενθέματα σιλικόνης.

Η μειωμένη δυνατότητα της μαστογραφίας στην ανίχνευση του καρκίνου του μαστού είναι αποτέλεσμα της έλλειψης αντίθεσης ανάμεσα στην «πυκνότητα» του μαζικού ιστού και στην «πυκνότητα» της καρκινικής βλάβης. Συνεπώς οι κακοήθειες του μαστού όταν δεν συνοδεύονται από μικροαποτιτανώσεις, διαταραχή της φυσιολογικής δομής του μαζικού ιστού ή άλλα έμμεσα σημεία δεν είναι ορατές ως βλάβες στη μαστογραφία. Στην πραγματικότητα αυτό δεν αποτελεί σφάλμα του ακτινολόγου αλλά περιορισμός των δυνατοτήτων της εξέτασης. Άλλες πληροφορίες που γνωρίζουμε είναι ότι, οι γυναίκες με πυκνούς μαστούς έχουν επιπλέον κατά 4,7 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου σε σύγκριση με τις γυναίκες που έχουν λιπώδεις μαστούς και οι καρκίνοι που αναπτύσσουν τείνουν να έχουν ταχύτερο ρυθμό ανάπτυξης και πιο επιθετικό ιστολογικό τύπο. Τα αίτια αυτά κατατάσσουν τις γυναίκες με πυκνούς μαστούς στην ομάδα «ενδιάμεσου κινδύνου» σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό δηλαδή, αυτού με κίνδυνο της τάξεως του 15-25% να αναπτύξουν τη νόσο κατά τη διάρκεια της ζωής τους.

Αν και το υπερηχογράφημα μαστών επί σειρά ετών έχει αναγνωριστεί ως ένα ιδιαίτερα σημαντικό διαγνωστικό εργαλείο, τα τελευταία χρόνια μελέτες έχουν αποδείξει ότι το υπερηχογράφημα ανιχνεύει επιπλέον κακοήθειες που δεν είναι ορατές στη μαστογραφία.
Ανασκόπηση της βιβλιογραφίας

Το 2002, ο Δρ. Thomas Kolb και οι συνεργάτες του ερεύνησαν την απόδοση της προληπτικής μαστογραφίας και του προληπτικού υπερηχογραφήματος για την ανίχνευση του καρκίνου του μαστού σε 13.547 γυναίκες. Τα αποτελέσματα της μελέτης αυτής κατέδειξαν ότι η ευαισθησία της μαστογραφίας σε γυναίκες με BI-RADS κατηγορία D πυκνότητας μαστού (ιδιαίτερα πυκνοί μαστοί) ήταν 47,6%, ποσοστό που αυξήθηκε σε 76,1%, όταν ακολούθησε η μαστογραφία συνδυαστικά με υπερηχογράφημα μαστού.

ABUS στεφανιαία τομή 2χιλ., στην οποία απεικονίζεται το μεγαλύτερο τμήμα του μαστού και μια ύποπτη περιοχή κάτωθεν και επί τα εντός της θηλής.

ABUS στεφανιαία τομή 2χιλ., στην οποία απεικονίζεται το μεγαλύτερο τμήμα του μαστού και μια ύποπτη περιοχή κάτωθεν και επί τα εντός της θηλής.

Συγκριτικά το μέσο μέγεθος των καρκίνων που βρέθηκαν με τη μαστογραφία ήταν 9,8 χιλ., στο 73% των οποίων οι όγκοι ήταν μικρότεροι του 1εκ, ενώ οι βλάβες που ανευρέθηκαν με τους υπερήχους σε γυναίκες με αρνητική μαστογραφία είχαν μέσο μέγεθος 9,9χιλ. εκ των οποίων το 70% είχαν μέση διάμετρο μικρότερη του 1εκ.. Τα ευρήματα αυτά αναδεικνύουν το γεγονός ότι με τη χρήση των υπερήχων ανιχνεύονται καρκίνοι που δεν είναι ορατοί στη μαστογραφία, ενώ η διάγνωση αυτών έχει ιδιαίτερη κλινική σημασία καθώς αφορά διηθητικά καρκινώματα μικρού μεγέθους με αρνητικούς λεμφαδένες.

Μια μεγάλη ευρωπαϊκή μελέτη που δημοσιεύθηκε το 2010 από τον Δρ. Schaefer και συνεργάτες έδειξε ότι σε γυναίκες με πυκνούς μαστούς και αρνητική μαστογραφία ο συνδυασμός του υπερηχογραφήματος αυξάνει κατά 15,9% την ανίχνευση επιπλέον καρκίνων.

Το 2008, η Δρ. Berg και οι συνεργάτες της δημοσίευσαν τα αποτελέσματα του πρώτου έτους του Αμερικανικού Κολεγίου Ακτινολογίας (ACRIN) 6666. Αυτή ήταν μια τυχαιοποιημένη μελέτη που οι γυναίκες είχαν πρόσβαση εκτός από τη μαστογραφία και σε υπερηχογράφημα. Τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν επιπλέον αύξηση του καρκίνου του μαστού κατά 4,2 ανά 1.000 γυναίκες που εξετάστηκαν. Όπως και στις προηγούμενες μελέτες οι καρκίνοι που ανιχνεύθηκαν ήταν στο (91,7%) διηθητικοί, με μέσο μέγεθος περίπου 10 χιλ.

Τα αποτελέσματα αυτά ώθησαν το 2009 τους κοινωνικούς φορείς στο Connecticut των ΗΠΑ την άσκηση πίεσης για την εφαρμογή «νόμου» που απαιτεί οι γυναίκες να ενημερώνονται για την πυκνότητα των μαστών τους και ότι μπορούν να ωφεληθούν από τον επιπλέον συμπληρωματικό έλεγχο με επιπρόσθετες απεικονιστικές εξετάσεις. Το Connecticut ήταν η πρώτη πολιτεία που εφάρμοσε αυτήν την νομοθεσία και έως σήμερα έχουν ακολουθήσει άλλες 27 πολιτείες των ΗΠΑ.

Στη βιβλιογραφία παρότι πολλές μελέτες έχουν αποδείξει την αποτελεσματικότητα του υπερηχογραφήματος συνδυαστικά της μαστογραφίας στην ανίχνευση μιας μη ορατής στη μαστογραφία κακοήθειας σε γυναίκες με πυκνό μαστό, εν τούτοις, η χρονοβόρα διαδικασία για τη διενέργεια του κλασικού υπερηχογραφήματος (20’) και το γεγονός ότι το αποτέλεσμα και η αξιοπιστία του είναι υποκειμενική αναλόγως με την εμπειρία και τη γνώση του γιατρού ή του τεχνολόγου που διενεργεί την εξέταση, αποτελούν σημαντικούς περιορισμούς στην ευρύτερη εφαρμογή της μεθόδου.

Τα μειονεκτήματα αυτά συνετέλεσαν στο σχεδιασμό και στην ανάπτυξη του αυτοματοποιημένου υπερηχογραφήματος μαστού.

Το αυτοματοποιημένο υπερηχογράφημα διενεργείται αυτόματα με τη βοήθεια εκπαιδευμένου τεχνολόγου και στη συνέχεια τα δεδομένα αποστέλλονται σε ειδικό σταθμό εργασίας για μελέτη και επεξεργασία από ειδικά εκπαιδευμένο ακτινολόγο χρησιμοποιώντας ολόκληρο το σύνολο των δεδομένων της εξέτασης. Τα σημαντικότερα πλεονεκτήματα που προσφέρει είναι ότι η αυτοματοποιημένη λήψη των ογκομετρικών εικόνων επιτρέπει την αναπαραγωγή και την επεξεργασία των ευρημάτων, την τρισδιάστατη ανασύνθεση των εικόνων ενώ οι στεφανιαίες τομές ανά 2χιλ. από το δέρμα έως και το θωρακικό τοίχωμα προσφέρουν μία νέα διάσταση στη διάγνωση. Παράλληλα οι εξετάσεις είναι τυποποιημένες χωρίς την αλληλεπίδραση του χειριστή και στη συνέχεια οι εικόνες αποθηκεύονται για μελλοντική μελέτη. Υπάρχουν διάφοροι τύποι αυτοματοποιημένων υπερήχων μαστού διαθέσιμοι στο εμπόριο με διάφορα σχέδια και διαφορές στην απόκτηση της εικόνας και τα χαρακτηριστικά του σταθμού εργασίας. Ο σχεδιασμός και η εφαρμογή του αυτοματοποιημένου υπερηχογραφήματος επιτρέπει την εφαρμογή του συνδυαστικά της μαστογραφίας σε γυναίκες με πυκνούς μαστούς.

Η Δρ. Kelly και οι συνεργάτες της μελέτησαν την ικανότητα του αυτοματοποιημένου υπερηχογραφήματος τύπου (AWBUS) για την ανίχνευση επιπρόσθετων καρκίνων, σε περισσότερες από 4000 γυναίκες με πυκνούς μαστούς. Τα αποτελέσματα έδειξαν αύξηση του ανίχνευσης των καρκίνων κατά 3,6 ανά 1.000 γυναίκες. Αυτό επιτεύχθηκε με την αύξηση της ευαισθησίας από το 40% της μεμονωμένης μαστογραφίας σε 81% όταν τη μαστογραφία ακολούθησε συνδυαστικά το αυτοματοποιημένο υπερηχογράφημα.

Στις  παραπάνω φωτογραφίες βλέπουμε την τοποθέτηση και την προετοιμασία της γυναίκας για τη λήψη των εικόνων

 

Πρόσφατα μια μεγάλη μελέτη αξιολόγησε περισσότερες από 15.000 ασυμπτωματικές γυναίκες με πυκνούς μαστούς, η οποία συνέκρινε τη μεμονωμένη μαστογραφία και το συνδυασμό της μαστογραφίας με το αυτοματοποιημένο υπερηχογράφημα (ABUS). Τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν ότι η μαστογραφία ανίχνευσε 5,4 καρκίνους ανά 1.000 γυναίκες, ενώ όταν η μαστογραφία συνδυάστηκε με το ABUS ανιχνεύθηκαν 7,3 καρκίνοι ανά 1.000 γυναίκες, δηλαδή μια αύξηση της τάξης του 1,9 επιπλέον καρκίνων ανά 1.000 γυναίκες. Η αύξηση της διαγνωστικής ευαισθησίας που επιτεύχθηκε από την συνδυασμένη απεικονιστική προσέγγιση σε σχέση με τη μεμονωμένη μαστογραφία ήταν 26,7%. Αξίζει να σημειωθεί ότι οι επιπλέον καρκίνοι που ανιχνεύθηκαν με το ABUS ήταν στο 93,3% μικρά διηθητικά καρκινώματα με αρνητικούς λεμφαδένες.

Στεφανιαίες τομές ABUS. Απεικονίζεται μια ύποπτη αλλοίωση μεγέθους 6χιλ.

Στεφανιαίες τομές ABUS. Απεικονίζεται μια ύποπτη αλλοίωση μεγέθους 6χιλ.

Μια πιο πρόσφατη μελέτη που δημοσιεύθηκε στο Radiology από την Δρ. Bremetal συνέκρινε την αποτελεσματικότητα του αυτοματοποιημένου υπερηχογραφήματος μαστού (ABUS, U-Systems byGE Healthcare). Στη μελέτη αξιολογήθηκε η επίδοση της προληπτικής μαστογραφίας συγκριτικά με την επίδοση συνδυαστικά της μαστογραφίας με το ABUS σε γυναίκες με πυκνούς μαστούς. Με την προσθήκη του αυτοματοποιημένου υπερηχογραφήματος υπήρξε μια στατιστικά σημαντική αύξηση κατά 24% στη ανίχνευση επιπλέον καρκίνων. Ως αποτέλεσμα αυτής της μελέτης, η U.S. Food and Drug Administration έγκρινε το ABUS ως το μόνο αυτοματοποιημένο σύστημα υπερήχων για τον προληπτικό πληθυσμιακό έλεγχο συνδυαστικά της μαστογραφίας σε γυναίκες με πυκνούς μαστούς. Ας αναφερθεί ότι ο χρόνος που χρειάζεται ο γιατρός για την ερμηνεία αυτής της εξέτασης είναι κατά μέσο όρο 3 λεπτά. Αυτό είναι σημαντικό για την ένταξη της εξέτασης αυτής σε προγράμματα προληπτικού πληθυσμιακού ελέγχου συγκριτικά με το μέσο χρόνο των 19’ που χρειάστηκαν για τη διενέργεια του κλασικού υπερηχογραφήματος όπως σημειώνεται στη μελέτη ACRIN.

Εν ολίγοις, το αυτοματοποιημένο υπερηχογράφημα μαστού μπορεί να είναι μια ασφαλής λύση για το συμπληρωματικό έλεγχο των γυναικών με πυκνούς μαστούς.

Τονίζεται ότι σε όλες τις μελέτες που αναφέρθηκαν, η ανίχνευση επιπλέον καρκίνων συνδέεται με ένα σημαντικό ποσοστό επανάκλησης των γυναικών, καθώς και με ένα ψευδώς θετικό ποσοστό βιοψιών. Ωστόσο με την πρόσθετη εμπειρία, τόσο από την πλευρά των τεχνολόγων που βοηθούν στη λήψη των εικόνων όσο και από τους ακτινολόγους που ερμηνεύουν τις εικόνες υπάρχει ελπίδα ότι το ποσοστό των ψευδώς θετικών και το ποσοστό των βιοψιών στο μέλλον θα μειωθεί σημαντικά.

Επιπλέον προσπάθειες γίνονται για την ανάπτυξη ειδικών προγραμμάτων όπου μέσω υπολογιστή θα προσφέρουν τη δυνατότητα της αυτοματοποιημένης ανίχνευσης βλαβών, ένα εργαλείο ιδιαίτερα σημαντικό για τη βελτίωση της ευαισθησίας και της ειδικότητας της μεθόδου.

 

Βιβλιογραφία

Lehman CD, Isaacs C, Schnall MD, et al. Cancer yield of mammography, MR and US in high-risk women: prospective multi-institutional breast cancer screening study. Radiology 2007; 244:381–388
Coffey C, Brem R, Lieberman J, et al. Breast-specific gamma imaging (BSGI) for the detection of mammographically occult breast cancer in high-risk women. Proceedings of the RSNA 2012 annual meeting. Oak Brook, IL: Radiological Society of North America, 2012
Tabar L, Fagerberg CJ, Gad A, et al. Re- duction in mortality from breast cancer after mass screening with mammography: randomised trial from the Breast Cancer Screening Working Group of the Swedish National Board of Health and Welfare. Lancet 1985; 1:829–832
Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH. Occult cancer in women with dense breasts: detection with screen- ing US—diagnostic yield and tumor characteris- tics. Radiology 1998; 207:191–199
Berg WA, Gilbreath PL. Multicentric and multifocal cancer: whole-breast US in preoperative evaluation. Radiology 2000; 214:59–66 Buchberger W, DeKoekkoek-Doll P, Springer P, et al. Incidental findings on sonography of the breast: clinical significance and diagnostic work- up. AJR 1999; 173:921–927
Leconte I, Feger C, Galant C, et al. Mammography and subsequent whole-breast sonography of non- palpable breast cancers: the importance of radiologic breast density. AJR 2003; 180:1675–1679
Schaefer FK, Waldmann A, Katalinic A, et al. Influence of additional breast ultrasound on cancer detection in a cohort study for quality assurance in breast diagnosis: analysis of 102,577 diagnostic procedures. EurRadiol2010; 20:1085–1092
Berg WA, Blume JD, Cormack JB, et al. Com- bined screening with ultrasound and mammography vs mammography alone in women at elevated risk of breast cancer. JAMA 2008; 299:2151–2163
Saslow D, Boetes C, Burke W, et al.; American Cancer Society Breast Cancer Advisory Group.American Cancer Society guidelines for breast screening with MRI as an adjunct to mammography.CA Cancer J Clin2007; 57:75–89
24.
Berg WA, Zhang Z, Lehrer D, et al. Detection of breast cancer with addition of annual screening ultrasound or a single screening MRI to mam- mography in women with elevated breast cancerrisk. JAMA 2012; 307:1394–1404
25.
Weigert J, Steenbergen S. The Connecticut experiment: the role of ultrasound in the screening of women with dense breasts. Breast J 2012; 18:517–522
Hooley RJ, Greenberg KL, Stackhouse RM, et al. Screening US in patients with mammographically dense breasts: initial experience with Connecticut Public Act 09-41. Radiology 2012; 265:59–69
Kelly KM, Dean J, Comulada WS, Lee SJ. Breast cancer detection using automated whole breast ultrasound and mammography in radiographically dense breasts. EurRadiol2010; 20:734– 742
Brem RF, Tabar L, Duffy SW, et al. Assessing improvement in detection of breast cancer with three-dimensional automated breast US in women with dense breast tissue: the SomoInsight Study. Radiology 2014
Giger M, Miller D, Bancroft Brown J, et al. Clinical reader study examining the performance of mammography and automatic breast ultrasound in breast cancer screening. Proceedings of the RSNA 2012 annual meeting. Oak Brook, IL: Radiological Society of North America, 2012